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医疗险理赔并非全包,医疗险并非有病全赔【澳门新葡亰网址】

时间:2019-12-30 00:25

近年来,虽然百姓对于医疗险的需求不断增加,但因险种及产品较多,医疗险较易发生歧义和理赔纠纷。常有人纳闷,为何医疗险这个不保,那个不赔?为何代理人推销时不讲清楚,等申请理赔时才说条款规定不赔或少赔?其实,投保人只要事先做好“功课”,有的放矢,医疗险并非一些人想像中那么不靠谱。

  保户投保健康险需看清“观察期”,且注意医疗险并不能赔付所有费用

首先,医疗险分为津贴型和费用型,前者是按被保险人的住院天数进行定额补贴;后者则主要对被保险人发生的医疗费用进行给付,赔偿上限不会超过被保险人实际支付的费用。

  常有消费者抱怨,投保容易理赔难。其实,保险公司是否予以理赔,很大程度与保险生效设定的条款有关。

需要指出的是,绝大多数费用型医疗险,其保险责任都与社会医保的目录规定相同,对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。

  投保健康险需看清“观察期”

其次,保险公司通常会在医疗险条款中,约定只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。之所以如此规定,乃出于对其他投保人利益的保护。

  对于健康险,保险公司都会根据法律规定设一个合理的等待期,也叫“观察期”。观察期是指在疾病医疗险、重大疾病险等健康险中,保户首次投保时,从合同生效日起的一段时间内,被保险人患病所发生的费用,保险公司是不予赔付的。对不同种类的疾病健康险,保险公司对于观察期的规定也有所不同。通常短期住院类医疗险的观察期是30天或90天,而重疾险的观察期为90天或180天,也有一年的。特殊情况下,例如在2003年北京出现“非典”疫情的时候,相关保险的观察期曾经缩短到10天。

因为,保险公司若不注意控制风险地“滥赔”,必然导致赔款总量大大增加,间接引起医疗险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公平。如此,莫先生无法按全额获赔的原因也就很清楚了。

  如果保户在观察期内患病出险,将得不到保险公司的理赔。有少数保户在自己身体健康时不愿意购买保险,当身体出现问题时,马上主动向保险公司投保,并刻意隐瞒病史,以为购买保险后即可享受住院报销等赔付。如果保险公司理赔了,就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益,设立“观察期”能从源头上防范道德风险发生。

此外要提醒投保人,在投保医疗险时,保险公司会对产生疾病的因素严格审查,如投保人身体状况和既往病史等。一旦投保人隐瞒病史,若在申请理赔时保险公司查出相关病历,会对投保人提出解除医疗保单,并连同主约一起解除。如此,不但医疗费用无法获得理赔,先前已缴保费也无法退回,得不偿失。

  医疗险理赔并非“全包”